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Reporte para investigar a fondo un accidente, incidente o cuasi accidente de trabajo: hechos y evidencias, causas inmediatas, causas básicas y 5 porqués, acciones correctivas con responsable y fecha, difusión y verificación de eficacia. Apoya la investigación de la comisión de seguridad e higiene (NOM-019-STPS-2011) y no sustituye el aviso de accidente a la autoridad.
Uso recomendado de esta plantilla
Esta plantilla está diseñada para brindarte una referencia y servir como una guía dentro de nuestra plataforma, optimizando los procesos de trabajo .La exportación a PDF es solo una vista previa y no representa un documento oficial ni válido para fines externos como comprobantes personales.Folio del reporte inicial del evento (si existe)
Centro de trabajo
Área y lugar exacto del evento
Fecha y hora del evento
Jornada en que ocurrió
Tipo de evento
¿Qué tarea se estaba haciendo cuando ocurrió?
Fecha de inicio de la investigación
Equipo que investigó (puesto o rol de cada integrante)
¿Participó la comisión de seguridad e higiene en la investigación?
Usuarios
Puesto u ocupación de la persona afectada
Antigüedad en el puesto
Relación de la persona afectada con el centro de trabajo
Tipo de lesión
Parte del cuerpo afectada
Consecuencia conocida al cerrar este reporte
Daños materiales, al proceso o al ambiente
Gravedad potencial: ¿qué tan grave pudo haber sido?
¿Se dio el aviso del accidente a la autoridad?
Medidas inmediatas que se tomaron
Si hubo muerte o incapacidad permanente, ¿la comisión hizo la verificación extraordinaria?
Descripción
Secuencia de los hechos (antes, durante y después)
Testigos entrevistados (puesto o rol)
Fotos, video o croquis del lugar
Documentos de evidencia
¿Cómo ocurrió? (tipo de contacto)
Agente o fuente principal
Actos inseguros que contribuyeron
Condiciones inseguras o peligrosas que contribuyeron
Explique las causas inmediatas
Factores personales
Factores del trabajo y de la organización
Explique las causas básicas
5 porqués 1: ¿Por qué ocurrió el evento?
5 porqués 2: ¿Por qué ocurrió lo anterior?
5 porqués 3: ¿Por qué ocurrió lo anterior?
5 porqués 4: ¿Por qué ocurrió lo anterior?
5 porqués 5: ¿Por qué ocurrió lo anterior?
Causa raíz (conclusión)
¿El peligro estaba identificado en el diagnóstico de seguridad y salud o en el análisis de riesgos del puesto?
¿Han ocurrido eventos similares antes?
Acción 1: ¿qué se hará?
Acción 1: responsable (puesto o nombre)
Acción 1: fecha compromiso
Acción 2: ¿qué se hará?
Acción 2: responsable (puesto o nombre)
Acción 2: fecha compromiso
Acción 3: ¿qué se hará?
Acción 3: responsable (puesto o nombre)
Acción 3: fecha compromiso
Usuarios asignados
Evaluador
Fecha límite
Prioridad
¿Hay que actualizar el diagnóstico, el programa de seguridad y salud o el análisis de riesgos?
¿Se difundieron entre los trabajadores los resultados (causas y consecuencias) y las medidas para evitar que se repita?
Fecha de la verificación de eficacia
Resultado de la verificación de eficacia
¿Cómo se verificó?
Evidencia de cierre
Fecha de cierre de la investigación
Responsable de la investigación
Representante de los trabajadores en la comisión de seguridad e higiene
Representante del patrón en la comisión de seguridad e higiene
Gerente o responsable del centro de trabajo