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Formato ST7- Sección 1 - Para ser llenado por los servicios de atención médica
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Apellidos Paterno, Materno y Nombre(s)
Identificación Oficial
CURP
Edad
Sexo
Estado Civil
Domicilio: Calle y número
Colonia o Fraccionamiento
Alcaldia o Municipio
Ciudad y Estado
Código Postal
Teléfono celular
Correo electrónico
UMF de Adscripción
OOAD (IMSS)
Dia de Descanso previo al Accidente
Horario del trabajo del día del accidente
Fecha y Hora del probable accidente de trabajo
Fecha y Hora de recepción en el servicio médico
Señalar claramente DÓNDE y CÓMO ocurrió el accidente
Exploración Física
Resultados de Laboratorio
Resultados de Gabinete
Diagnóstico(s) CIE-10
Tratamiento(s)
Intoxicación alcoholica
Intoxicación por enervantes
¿Hubo riña?
Atención médica extra-institucional (especifique)
¿Amerita incapacidad inicial?
Fecha de inicio de incapacidad inicial
Número de Folio de incapacidad inicial
Número de días autorizados
Se envía al paciente al servicio de:
Nombre y Matrícula del Médico Tratante