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Reporte para registrar un derrame o una fuga de sustancia química: sustancia, cantidad, contención, personas expuestas (solo cuántas), EPP, residuos, aviso a la autoridad, causas y acciones. El primer aviso toma unos 3 minutos; no sustituye el aviso a la autoridad.
Uso recomendado de esta plantilla
Esta plantilla está diseñada para brindarte una referencia y servir como una guía dentro de nuestra plataforma, optimizando los procesos de trabajo .La exportación a PDF es solo una vista previa y no representa un documento oficial ni válido para fines externos como comprobantes personales.Centro de trabajo
Lugar del evento
Fecha y hora del evento
Tipo de evento
¿Cómo está ahora?
Descripción
Usuarios
Nombre de la sustancia o producto
¿Se contó con la hoja de datos de seguridad (HDS)?
Peligros según la etiqueta o la HDS
Cantidad estimada liberada
¿Cuánto se liberó, en relación con 1 m³?
¿De dónde salió?
Detalle de la fuente (opcional)
¿Se contuvo?
¿Cómo se contuvo?
¿Hasta dónde llegó?
¿Se aisló el área y se alejó a las personas?
¿Se evacuó a personas?
¿Se eliminaron las fuentes de ignición?
¿Quién atendió la emergencia?
¿Cuántas personas estuvieron expuestas?
¿Cuántas recibieron primeros auxilios o atención médica?
Regaderas y lavaojos
Equipo de protección personal (EPP) usado
¿El EPP fue el que indica la HDS?
Residuos generados y cantidad
Manejo de los residuos
¿Se anotó en la bitácora?
¿Pudo quedar contaminado el suelo o el sitio?
¿Aviso a la autoridad?
Si no se requirió aviso, explique por qué
Autoridades avisadas
Fecha, hora y folio o acuse del aviso
¿El aviso formal se entregó dentro de los 3 días hábiles?
Causas probables
Explique las causas
¿Requiere investigación?
Acción 1: ¿qué se hará?
Acción 1: responsable (puesto o nombre)
Acción 1: fecha compromiso
Acción 2: ¿qué se hará? (opcional)
Acción 2: responsable (puesto o nombre)
Acción 2: fecha compromiso
Acción 3: ¿qué se hará? (opcional)
Acción 3: responsable (puesto o nombre)
Acción 3: fecha compromiso
Usuarios asignados
Evaluador
Fecha límite
Prioridad
Fotos (opcional)
Documentos (opcional)
Firma de quien reporta
Firma del responsable del área