Turno (formato 24 hrs)
Fecha y hora del suceso
VSM
Departamento
Turno (formato 24 hrs)
Fecha y hora del suceso
VSM
Departamento
Familia / Celda
Maquina / Estación
Indique si hubo cámara que captara el suceso:
Indique si algún testigo presenció el suceso
Describa el agente que causó la lesión (brevemente)
Describa el suceso:
Evidencia fotográfica (replicar modo de falla)
ID Empleado
Nombre del Empleado
Edad
Género
Ocupación Desempeñada
Antigüedad de Operación
Zona del cuerpo afectada
Diagnóstico Médico
¿Hay estándar para la actividad?
¿La persona siguió el estándar de trabajo definido?
¿En que parte del proceso sucedió?
¿Donde estamos viendo los problemas?
Seleccione los factores de trabajo que apliquen
Otro (si aplica):
Seleccione los factores de trabajo que apliquen
Otro (si aplica):
Seleccione los factores de trabajo que apliquen
Otro (si aplica):
Seleccione los factores de trabajo que apliquen
Otro (si aplica):
Seleccione los factores de trabajo que apliquen
Otro (si aplica):
Seleccione las posibles acciones correctivas
Se requieren acciones correctivas:
Describa la Lección Aprendida
VSM