No. caso
Nombre del empleado (opcional)
Nombre del establecimiento
Fecha que se realiza
Titulo profesional
Fecha de la lesión o inicio de la enfermedad
Donde ocurrió el evento
Tipo de incidente
Describa la lesión o enfermedad, las partes del cuerpo afectadas y el objeto/sustancia que lesionó o enfermó directamente a la persona.
Subir fotos del incidente
Clasifica el caso. Marque solo una casilla para cada caso según el resultado más grave de ese caso:
Observaciones y comentarios
Nombre completo y firma del encargado del registro