Turno (formato 24 hrs)
VSM
Indique si hubo daño:
Describa el suceso:
Indique si hubo cámara que captara el suceso:
¿Hay estándar para la actividad?
¿La persona siguió el estándar de trabajo definido?
¿En que parte del proceso sucedió?
¿Quién debió detectar el acto / condición insegura?
¿Donde estamos viendo los problemas?
Seleccione los factores de trabajo que apliquen
Otro (si aplica):
Seleccione los factores de trabajo que apliquen
Otro (si aplica):
Seleccione los factores de trabajo que apliquen
Otro (si aplica):
Seleccione los factores de trabajo que apliquen
Otro (si aplica):
Seleccione los factores de trabajo que apliquen
Otro (si aplica):
Seleccione las posibles acciones correctivas
Se requieren acciones correctivas:
Describa brevemente
Nombre y firma de responsable