Acta de recorrido de verificación de la Comisión de Seguridad e Higiene (NOM-019-STPS-2011)

Nombre, denominación o razón social del centro de trabajo

Domicilio completo del centro de trabajo

Número de trabajadores del centro de trabajo

Integración de la comisión

Folio o número del acta

Tipo de recorrido de verificación

Trimestre del programa anual al que corresponde

Motivo del recorrido extraordinario

Recorrido extraordinario: fecha en que se presentó el supuesto

Fecha y hora de inicio del recorrido

Fecha y hora de término del recorrido

Área o áreas del centro de trabajo recorridas

Integrantes de la comisión que participaron (nombre, cargo y representación)

Otras personas que acompañaron el recorrido (puesto)

Documentos consultados (opcional)

Folio o fecha del acta anterior que se revisa

Recomendación anterior 1

Recomendación anterior 1: estado

Recomendación anterior 2

Recomendación anterior 2: estado

Recomendación anterior 3

Recomendación anterior 3: estado

Recomendación anterior 4

Recomendación anterior 4: estado

Recomendación anterior 5

Recomendación anterior 5: estado

Recomendación anterior 6

Recomendación anterior 6: estado

Comentarios sobre el seguimiento

¿Ocurrieron accidentes o enfermedades de trabajo desde el recorrido anterior?

Causas identificadas de los accidentes y enfermedades de trabajo

Folios de las investigaciones de accidentes relacionadas

¿Se identificaron agentes, condiciones peligrosas o inseguras o actos inseguros?

Hallazgo 1: descripción

Hallazgo 1: área

Hallazgo 1: tipo

Hallazgo 1: medida o recomendación propuesta

Hallazgo 1: prioridad

Hallazgo 1: responsable de atenderla

Hallazgo 1: fecha compromiso

Hallazgo 1: fotos

Hallazgo 2: descripción

Hallazgo 2: área

Hallazgo 2: tipo

Hallazgo 2: medida o recomendación propuesta

Hallazgo 2: prioridad

Hallazgo 2: responsable de atenderla

Hallazgo 2: fecha compromiso

Hallazgo 2: fotos

Hallazgo 3: descripción

Hallazgo 3: área

Hallazgo 3: tipo

Hallazgo 3: medida o recomendación propuesta

Hallazgo 3: prioridad

Hallazgo 3: responsable de atenderla

Hallazgo 3: fecha compromiso

Hallazgo 3: fotos

Hallazgo 4: descripción

Hallazgo 4: área

Hallazgo 4: tipo

Hallazgo 4: medida o recomendación propuesta

Hallazgo 4: prioridad

Hallazgo 4: responsable de atenderla

Hallazgo 4: fecha compromiso

Hallazgo 4: fotos

Hallazgo 5: descripción

Hallazgo 5: área

Hallazgo 5: tipo

Hallazgo 5: medida o recomendación propuesta

Hallazgo 5: prioridad

Hallazgo 5: responsable de atenderla

Hallazgo 5: fecha compromiso

Hallazgo 5: fotos

Hallazgo 6: descripción

Hallazgo 6: área

Hallazgo 6: tipo

Hallazgo 6: medida o recomendación propuesta

Hallazgo 6: prioridad

Hallazgo 6: responsable de atenderla

Hallazgo 6: fecha compromiso

Hallazgo 6: fotos

Hallazgo 7: descripción

Hallazgo 7: área

Hallazgo 7: tipo

Hallazgo 7: medida o recomendación propuesta

Hallazgo 7: prioridad

Hallazgo 7: responsable de atenderla

Hallazgo 7: fecha compromiso

Hallazgo 7: fotos

Hallazgo 8: descripción

Hallazgo 8: área

Hallazgo 8: tipo

Hallazgo 8: medida o recomendación propuesta

Hallazgo 8: prioridad

Hallazgo 8: responsable de atenderla

Hallazgo 8: fecha compromiso

Hallazgo 8: fotos

Hallazgo 9: descripción

Hallazgo 9: área

Hallazgo 9: tipo

Hallazgo 9: medida o recomendación propuesta

Hallazgo 9: prioridad

Hallazgo 9: responsable de atenderla

Hallazgo 9: fecha compromiso

Hallazgo 9: fotos

Hallazgo 10: descripción

Hallazgo 10: área

Hallazgo 10: tipo

Hallazgo 10: medida o recomendación propuesta

Hallazgo 10: prioridad

Hallazgo 10: responsable de atenderla

Hallazgo 10: fecha compromiso

Hallazgo 10: fotos

Otras recomendaciones acordadas por la comisión

¿La comisión orientó a los trabajadores durante el recorrido sobre las medidas de seguridad?

Temas sobre los que se orientó a los trabajadores

Lugar de conclusión del acta

Fecha de conclusión del acta

¿Se entregó el acta al patrón y se analizaron con él las medidas propuestas?

Fecha de entrega del acta al patrón

Observaciones

Fotos generales y acta firmada escaneada

Coordinador (o el patrón o su representante, en centros con menos de 15 trabajadores)

Secretario (o el trabajador integrante, en centros con menos de 15 trabajadores)

Vocal 1

Vocal 2

Vocal 3

Vocal 4