Fecha del accidente
Turno
Clima
Compañía o departamento del accidentado
Usuarios
Tipo de tratamiento médico
Tipo de lesión
Zona del cuerpo lesionada
Propiedad o material dañado
Fotos del daño (si aplica)
Descripción
Fotos del accidente
Selecciona los factores del accidentado que apliquen
Selecciona los factores del trabajo que apliquen
Selecciona los actos que apliquen
Selecciona las condiciones que apliquen
Medidas correctivas a implementar
Usuarios asignados
Evaluador
Fecha límite
Prioridad
Firma del representante de la empresa
Firma del representante EHS
Ubicación